GİRİŞ
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), konsantrasyon güçlüğü, aşırı hareketlilik ve dürtü kontrolündeki sorunlarla karakterize olup çocukluk çağının en sık sorunlarındandır. Hastalık genellik 7 yaşından önce görülür. (DEHB) çocukların yaklaşık %2-10'unda görülmektedir. DEHB erkek çocuklarda 3-4 kat daha yüksek oranda görülür (Barkley 1997). Çocukluk döneminde DEHB olan bireylerin yaklaşık %30-70'inde dikkat eksikliğinin erişkinlik döneminde de devam ettiği savunulmaktadır (Larrson 2004). DEHB bulunan çocukların uzun süreli takibinin yapıldığı bir çalışmada, çocukluk çağında tanının konulmasından sonraki 9.yılda %31, 17.yılda %8 oranında devam ettiğini göstermektedir (Mick & Faraone 2000).
KALITSAL BİR HASTALIK MI?
DEHB ailesel ve ailesel olmayanlar olarak iki grupta incelenebilir. Ailesel DEHB tipinin genetik geçişli olduğu iddia edilmektedir (Martin & Scourfield 2002). Tek yumurta ikizlerinde %80'e varan oranlarda diğer çocukta da DEHB görülmektedir. Bu oran çift yumurta ikizlerinde %40 dolayındadır.
Ülkemizden yapılan bir çalışmada, DEHB tanısı konulan çocukların ebeveynlerinde, kontrol grubuna göre daha yüksek oranda dikkat eksikliği bulguları olduğu ortaya konulmuştur (Aydın ve ark. 2006). Çalışma aynı zamanda yapılan özel değerlendirmelerle bu ebeveynlerin çocukluk çağlarında da DEHB bulguları gösterdiğini ortaya koymaktadır.
DEHB OLUŞTURABİLEN DİĞER NEDENLER
Çocukluk çağındaki DEHB bulgularının görülmesinde genetik nedenlerin yanında çevresel faktörlerin de bulunduğu savunulmaktadır (Steunhausen 2003).
DEHB ile nörotransmitter denilen Dopamin ve Noepinefrin gibi maddeler arasında yakın ilişki olduğu görülmüştür. Dikkat ve algılama beynin ön bölgesinin fonksiyonlarındır ve bu işlemlerin düzenlenmesinde Dopamin ve Norepinefrinin direkt ilgili olduğu gösterilmiştir. DEHB tanısı konulan çocukların beyin omurilik sıvılarında ve kanlarında bu maddeler daha düşük oranda bulunurken, idrarlarında bu maddelerinin yıkım ürünlerine daha az oranda rastlanılmaktadır.
DEHB DURUMUNDAN NASIL ŞÜPHELENİLMELİDİR
DEHB tanısı alan çocuklar aşırı hareketlidir. Hareketlilik bütün çocuklarda bulunan bir özellik iken, bu tür çocuklarda okul, ev ve arkadaş ortamlarında öğretmen, aile ve arkadaşlar için çocuğun işlevselliği açısından sorun oluşturacak seviyelerdedir.
DEHB tanısı alan çocuklarda dikkat dağınıklığı vardır. Bu çocuklar eşya ve oyuncaklarını sıkça kaybederler, sorumluluklarını unuturlar. Bir işle uğraşırken çevresel faktörlerle dikkatleri hemen dağılır ve konsantrasyon problemi yaşarlar.
DEHB tanısı alan çocuklar aşırı sabırsızdırlar. İsteklerini erteleyemez ve hemen yapılmasını isterler, bir soru sorulduğunda daha soru bitmeden cevap vermeye kalkışırlar. Başkalarını dinleyemez ve sürekli karşısındakinin sözünü keserler. Bu durum dürtüsellik olarak tanımlanır.
DEHB TANISI NASIL KONULUR
Tanının konulmasında uzman bir psikiyatristin, çok geniş kapsamlı bir şekilde aile, çocuk, ve eğitim kurumlarındaki ilgili kişilerle yayacağı görüşmeler çok önemlidir. Ayrıca ilgili ölçekler ve testler faydalı bilgiler sağlayabilir. Bu arada işitme ve görme fonksiyonlarının da değerlendirilmesi gerekir.
İşitme azlığı ve kaybı olan çocukların çevreyle ilgileri azalır ve öğrenme güçlükleri çekerler. Özellikle her iki kulağın birden etkilendiği durumlarda çocuk kulağının daha az işittiğini de farkedemez. Ailenin bazı davranışlarından şüphelenmesi gerekir. Bu tür çocuklar yüksek sesle konuşurlar, televizyon vb cihazların sesini çok açarlar ve kendilerine söylenilenleri sürekli tekrarlatırlar.
DSM-IV tanı kriterleri tablosundaki 9 özellikten en az altısının bulunması gerekir. Ayrıca ilgili davranışsal özelliklerin 6 aydan uzun süre var olması ve birbirinden farklı en az iki ortamda görülmesiyle tanı konulabilir.
DSM-IV DİKKAT EKSİKLİĞİ TANI KRİTERLERİ
1. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez yada okul ödevlerinde, işlerinde yada diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar.
2. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde yada oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır
3. Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür
4. Çoğu zaman yönergeleri izlemez, okul ödevlerini yada işlerini tamamlayamaz
5. Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker
6. Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez yada bunlarda yer almaya isteksizdir
7. Çoğu zaman üzerine aldığı görev yada etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (kitap, kalem, gereçler, oyuncak vb)
8. Çoğu zaman dış uyaranlarla dikkati kolayca dağılır
9. Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır
DSM-IV HİPERAKTİVİTE TANI KRİTERLERİ
1. Çoğu zaman elleri ayakları kıpır kıpırdır yada oturduğu yerde kıpırdanıp durur
2. Çoğu zaman sınıfta yada oturması beklenilen diğer durumlarda oturmayıp ayağa kalkar, dolaşır
3. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturur veya tırmanır
4. Çoğu zaman boş zamanlarını geçirmede sakin davranamaz yada oyun oynama zorluğu gösterir
5. Çoğu zaman hareket halindedir yada bir motor tarafından sürülüyor gibi davranır
6. Çoğu zaman çok konuşur
7. Çoğu zaman sorulan soru bitmeden cevabı yapıştırır
8. Çoğu zaman sırasını beklemede güçlük çeker
9. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser, yada başkalarının oyunlarına burnunu sokar
Tanının konulması kadar ayırıcı tanının araştırılması da çok önemlidir. Zeka geriliği, öğrenme bozuklukları (ÖB), davranım bozuklukları (DB), duygudurum bozuklukları, karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB), uyum bozuklukları ve madde kullanım gibi durumlara yönelik araştırmalar ayrıca yapılmalıdır.
DEHB NELERE DEDEN OLABİLİR
Çocukluktaki DEHB sonucunda bireylerde antisosyal davranışlar, madde kullanımı, akademik ve mesleki başarısızlıklar görülebilmektedir (Steinhausen 2003). DEHB bulunan kişilerin akrabalar arası yapılan evliliklerden doğan çocuklarında daha yüksek oranda antisosyal kişilik ve duygudurum bozuklukları, madde kullanımı görülmektedir.
DEHB bulunan çocukların ailelerinde daha yüksek oranda psikiyatrik sorunlar bulunduğu gösterilmiştir (Chronis 2003). Bu tür çocukların annelerinde %6 dolayında anksiyete yada depresyon bulguları görülürken, bu oranın çocuktaki davranış bozukluğunun oranıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Barkley 1991).
TEDAVİ
Her hastanın tedavi programı birbirinden farklılık gösterebilir. DEHB tanısı alan çocukların tedavisi çok yönlü olmalıdır. Öncelikle ailenin hastalık hakkında bilgilendirilmesi gerekir. Tedavinin mutlaka ilaçlarla yapılması diye bir yaklaşım yoktur. Başarılı bir tedavi için gerekli olgularda ilaç tedavisinin yanında psikososyal tedaviler de yapılmadır. Bu amaçla aile terapileri, gevşeme tedavileri, diyet ve vitamin takviyeleri gibi unsurlar söz konusu olacaktır.
İlaç tedavisi olarak merkezi sinir sistemi uyarıcıları, antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler, antikonvülzanlar, lityum, klonidin ve guanfasin gibi ilaçlardan faydalınalabilmektedir. İlaçların bir kısmı yeşil, bir kısmı kırmızı reçete kapsamındadır. Çocuklarda da güvenle kullanılabilecek ilaçlar vardır.
En sık kullanılan ve ülkemizde de bulunan ilaçlardan biri metilfenidat isimli ajandır. Tablet şeklinde preparatları vardır. Alındıktan 30 dk sonra etkisi başlar ve en yüksek kan yoğunluğuna 2.saatte ulaşır. Yaklaşık 4-6 saat süreyle çocuktaki semptomların kontrolünde etkilidir. Günde 2 kez kullanılabilir. Ancak etki süresinin sonunda mevcut hastalık bulgularının abartılı şekilde ortaya çıkması karakteristiktir. Bazı kaynaklara göre boy uzamasında yavaşlamaya neden olduğu iddia edilmektedir.
AİLELERE DÜŞEN GÖREVLER
Çocuklarımız daha 2 yaşlarındayken oynamaları için önlerine onlarca oyuncak konulmamalıdır. Böyle bir durumda çocuğun dikkati bir oyuncaktan diğerine kolayca kayacaktır ve dikkat dağınıklığının zemini hazırlanacaktır. En iyisi her seferinde sadece tek bir oyuncakla en az 25 dk kadar oynayabilmesi sağlanmalıdır. Bundan daha kısa sürede sıkılıp ağlamaya başlarsa aynı oyuncakla bir süre daha oynaması için teşvik edilmeli, bir süre aynı oyuncakla birlikte oynamayı denemelidir. Böyle bir durumda heme başka bir oyuncakla oynamaya geçilmemelidir.
Daha büyük yaştaki çocuklarda okuması için eline bir metin verilmeli ve 5 dakika süreyle dikkatlice okuması istenmelidir. Bu sürenin sonunda okuduğu metinle ilgili sorulara tam cevap verebilmelidir. Metindeki ayrıntıları kaçırmışsa 5 dakika daha zaman verilerek aynı işlem tekrarlanmalıdır. Haftalar içinde okuma süresi yavaş yavaş uzatılarak çocuğun dikkatini yoğunlaştırmasına yönelik egzersizler yapılmalıdır.
Ayrıca çocuğun eline bir sayfalık bir metin verilmeli ve 120 saniye içende belirli bir harfin kaç kez kullanıldığını sayması istenir. Süre sonunda aynı harf beraberce sayılmalı ve çocuğun bulduğu harf sayısının, gerçek harf sayısına oranına bakılmalıdır. Dikkat eksikliğinde bu oran başlangıçta %60 gibi düşük değerlerde oluşur. Aynı çalışma sonraki günlerde başka metinlerde başka harfler için tekrarlanarak devam edilmelidir. Zamanla aynı süre içinde 2 veya daha çok sayıdaki farklı harflerin sayısının bulunması istenmelidir. Bu egzersizlerle zamanla dikkat yoğunluğu artırılabilmektedir.
Her hangi bir şeyin yapılmasından sıkılma oluştuğunda derin bir nefes alınıp yaklaşık 6 saniye içimizde tutulmalı ve sonra nefes verilmelidir. Bu şekilde arka arkaya 4 kez nefes alınmasıyla sıkılmışlık durumundan kurtulmak mümkündür. Örneğin ders çalışırken yaptığı işten sıkılan bir çocuk işinin başından sıkılıp ayrılmak istediğinde bu egzersizin çok faydası olacaktır.
Normalde bir çocuk yaklaşık 50-60 dakika süreyle bir konu üzerinde odaklanmasını sürdürebilmelidir. Bu süre yakalanamıyorsa önce daha kısa sürelerden başlanarak yavaş yavaş artırılma yoluna gidilmelidir. Örneğin önce sadece 20 dakika ile başlanmalı ve birkaç hafta bu şekilde devam edilmelidir. Daha sonra birkaç haftada bir süre 10-15 dakikalık artırımlarla uzatılmalıdır. Yine bir çocuk aralar vermek kaydıyla günde yaklaşık 2-3 saat süreyle dikkat gerektiren bir işle, örneğin ders çalışmak gibi bir aktiviteyle uğraşabilmelidir.
Dikkat eksikliğiyle mücadele için yapılmaması gereken 3 yöntem ise şöyle sıralanabilir;
i. Tehdit edilmemelidir
ii. Bir işi başarması karşılığında rüşvet niteliğinde bir ödül vaad edilmemelidir
iii. Kaba kuvvet kullanılması yoluna gidilmemelidir
KAYNAKLAR
Amerikan Psikiyatri Birliği: DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı. Yeniden Gözden Geçirilmiş Baskı. Amerikan Psikiyatri Birliği,
Aydın H, Diler RS, Yurdagül E, ve ark. DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde DEHB oranı. Klinik Psikiyatri 2006; 9:70-4
Barkley RA (1997) Advancing age, declining ADHD. Am J Psychiatry, 154:1323-1325.
Chronis AM, Lahey BB, Pelham WE ve ark. (2003) Psychopathology and substance abuse in parents of young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42(12):1424-1432.
Martin N, Scourfield J (2002) Observer effects and heritability of childhood attention-deficit hyperactivity disorder symtoms.Br J Psychiatry, 180: 260-265
Mick E, Faraone SV (2000) Age-dependent decline of symtoms of attention deficit hyperctivity disorder: Impact of remission definition and symtom type. Am J Psychiatry, 157(5): 816-819.
Steinhausen HC, Drechsler R, Földenyl M ve ark. (2003) Clinical course of attention-deficit/ hyperactivity disorder from childhood toward early adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1085-1092
Washington DC, 2000'den çeviren Köroğlu E, Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2001.
PROF.DR. MUSTAF ASIM ŞAFAK
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66